Por: Dra. Cecilia Lucio
Femenino de 56 años de edad. Alérgica
a sulfas. Ama de casa, casada, católica, escolaridad primaria terminada,
secundaria. Tabaquismo desde los 18 años, interrumpido durante la gestación,
consumo máximo de una cajetilla diaria, promedio de consumo actual 10
cigarrillos diarios. Alcoholismo social, sin llegar a la embriaguez. Refiere
que en 2003, presentó una hiperglucemia casual capilar de 300 mg/dl, después de
los cual no siguió ningún tratamiento, siempre se sintió bien. Hace dos años,
durante el último internamiento en noviembre, 2012, se reportó una glucosa de
500 mg/dl, desde entonces se encuentra en tratamiento con Metformina 850 mgs
cada 12 hrs, con consumo irregular. Peso de 106 Kgs, Talla 1.64 cm, T.A.
130/85, C.A. 118 cm.
- Según el caso previo, si a la paciente se le hubiera diagnosticado una glucosa en ayuno alterada, por supuesto años antes del diagnóstico de diabetes, ¿cómo se hubiera podido intervenir en su evolución?. Escriba el dialogo con el que usted le explicará dicha intervención.
- ¿Qué otros factores de riesgo le preguntaría a la paciente?.
- ¿Cuánto peso tendría que perder la paciente para tener un IMC normal?, usted le sugerirá una pérdida razonable, o la atormentará diciéndole los “millones” de kilos que le sobran, sino un porcentaje de manera inicial, ¿cómo se lo explicará?, con la finalidad de que sea una meta alcanzable, no irreal.
- ¿Qué ejercicio y cómo se lo indicará a esta paciente?, ¿que beneficios obtendrá?, escriba la explicación que le dará.
- ¿Qué paraclínicos le solicitará a la paciente?, recuerde que estamos en primer nivel.
- En su visita en la consulta externa presenta una glucosa en ayuno de 244 mg/dl, que indicaciones farmacológicas le dará a la paciente, justifíquelo, y en ¿cuánto tiempo la revalorará?.
- A los cuatro meses de haber iniciado su tratamiento presenta los siguientes laboratorios: Glucosa en ayuno 189, Hb A1c 9.4, Urea 22.4, Creatinina 0.6, Ácido Úrico 7.8, Colesterol Total 306, triglicéridos 384; EGO ph 5, Densidad 1020, sin proteinuria o hematuria, glucosuria 1000 mg/dl, sin datos de infección. ¿Qué modificaciones realizará al tratamiento?.
- Si pudiera iniciar insulina ¿cómo lo haría?.
- Diseñe un formato para el automonitoreo del paciente, justifíquelo.
- De no lograr las metas de Hb A1c, que modificaciones en relación a la insulina realizará.
- Calcule el riesgo Cardiovascular según la escala de Framingan.
- ¿Qué indicaciones no farmacológicas le dará al paciente?
- ¿Qué incluirá cómo tratamiento integral de su paciente?
- Realice un cuadro comparativo de los diferentes grupos de fármacos que se utilizan como tratamiento para diabetes, incluyendo insulinas, incluirá, fármacos representantes, mecanismo de acción, dosis mínima y máxima, efectos adversos más frecuente, así como sus contraindicaciones.
1.-Se debe realizar una modificación del estilo de vida que deberá incluir pérdida de peso corporal del 5% inicialmente , actividad física moderada por 150 min a la semana y con un ejercicio que no sea de alto impacto cardiaco, por ejemplo caminata. Y además se utilizará un fármaco llamado metformina que ayudará a mejorar la sensibilidad del organismo a la insulina.
ResponderEliminar2.Se deberán investigar otros factores de riesgo como la actividad física que realiza, la presencia de otras enfermedades metabólicas, el peso de su hijo al nacer, antecedentes de padres o abuelos con DM2, presencia de hirsutismo o anormalidades menstruales.
3. No vamos a pedirle a la paciente que baje los más de 30 kg que le permitirían tener un índice de masa corporal normal, la GPC marca que deberá perder del 5-10% de su peso, es decir de 5 a 11 kilos. Debe explicársele que la pérdida de peso será paulatina y se dividirá en metas a corto, mediano y largo plazo como lo marca la GPC del tratamiento de la obesidad y el sobrepeso, es decir iniciaremos con la pérdida de 1-4kg.
4. se deberá iniciar un programa de actividad física que iremos incrementando gradualmente en duración e intensidad. Se debe indicar ejercicio aerobico por al menos 150 min a la semana (deberá incrementar su frecuencia cardiaca máxima de 50-70%). Deberá realizarlo 3 días a la semana por no más de 2 días consecutivos. Si no existen contraindicaciones se puede realizar ejercicio de resistencia al menos dos veces a la semana.
5. glucosa en ayunas así como HbA1c, urea, creatinia, acido úrico, perfil lipídico, EGO
6. en primer lugar podemos aumentar la dosis de metformina a cada 8 horas, sin embargo por los antecedentes y el tiempo de evolución y aparente descontrol que ha llevado, sería conveniente adicionar un segundo fármaco como glibenclamida o insulina como indica la GPC.
7. Si estamos pensando que la paciente se controla con metformina y nosotros agregamos dosis mínima de glibenclamia, procedería a aumentar la dosis de este ultimao fármaco, además de agregar medicamentos para corregir la hipertrigliceridemia e hipercolestoria que manifiesta, es decir bezafibrato y pravastatina respectivamente. También la corrección de la hiperuricemia con alopurinol .
8. De inicio utilizaría insulina NPH, calculando la dosis a 0.2 por kg de peso, es decir que a la paciente le corresponden 21 unidades, que repartimos en dos dosis, dos tercios por la mañana (14 ui) y 1 por la noche (7 ui)
9. el aumononitoreo del paciente requiere tener glucosa pre y posprandial del desayuno, comida y cena, así como una determinación por la madrugada; cada una de ellas en diferentes días. Esto con el fin de dar una idea integral de los niveles glucemicos que maneja todo el dia.
10. si la HbA1c no logra estar en rangos de control, se refiere a que el descontrol del paciente se encuentra dado por su estado posprandial, para lo cual podemos adicionar insulina rápida para ayudar a combatir estos picos de hiperglucemia que presenta, calculando la dosis a partir de cuantos mg/dl se eleva su glucemia y tomando en cuenta que por cada 2 unidades de insulina disminuirà 50 mg/dl.
11. aunque no contamos con valores de HDL los cuales son importantes para el calculo exacto del riesgo cardiovascular, sabemos que los demás factores sumados conllevan a un riesgo cardiovascular elevado >20% a 10 años.
12. Definitivamente suspender el habito tabáquico, y las modificaciones ya comentadas en el estilo de vida.
13. todo paciente diabético debe tener un manejo integral, que además del tratamiento médico y la modificación del estilo de vida, incluya el apoyo de otros servicios en estos pacientes, como salud dental, nutrición y oftalmología, basándonos en que el control de infecciones es primordial en estos pacientes asi como la prevención de lesiones a órganos principalmente afectados.
14. cuadro de fármacos
https://drive.google.com/file/d/0B-RZ1HsoOelXNzVWdDlVYVBhZ3c/edit?usp=sharing
Su cuadro es muy completo, y la información muy concreta y orientadora.
EliminarParte 1:
ResponderEliminar1. En caso de que la paciente hubiera presentado una glucosa alterada en ayuno, se hubieran podido recomendar medidas para prevenir la evolución a una diabetes mellitus tipo 2. El diálogo hubiera seguido este siguiente formato: " (Nombre de la paciente) usted tiene glucosa alterada en ayuno, es lo que se conoce como prediabetes en la población general. Usted aun no es diabética pero tiene un gran riesgo de volverse, por lo tanto tendremos que tomar medidas para reducir el riesgo. Estas medidas son 4: la primera es la dieta, usted ya no puede consumir carbohidratos refinados o comida hipercalórica. Se le hará un dieta con un límite de calorías en base a su peso ideal (no el actual) y de ahora en adelante deberá fijarse en el contenido de calorías en la etiqueta de todo lo que coma. El segundo punto es la actividad física, la mínimo son 150 minutos semanales, usted puede hacer 30 minutos en 3 días entre semana(se recomienda el esquema lunes-miercoles-viernes) y los dos del fin de forma obligatoria. La pérdida de peso es tal vez el más importante, y el cual se logra son la dieta y el ejercicio, está demostrado que una pérdida de 7% del peso corporal total alarga el tiempo de diagnóstico de diabetes mellitus. También vamos a iniciarle tratamiento con metformina, esta se le indica a personas con glucosa alterada en ayuno, con índice de masa mayor a 35, hemoglobina glucosilada entre 5.7% y 6.4%."
2. Sedentaria, etnia latina.
3. La paciente tiene un índice de masa de 39.4kg/m2, su peso ideal según la fórmula de Lorentz, Robinson y Devine es de 57, 56.2 y 56.1 respectivamente. De inicio se recomienda que la paciente pierda 7% de su peso total, es decir que debe de pesar 74.2 kilos, esa es un perdida razonable con un efecto comprobado sobre la glicemia y los riesgos cardiovasculares.
4. Debe de realizar ejercicio aeróbico, por treinta minutos 5 veces a la semana. Su frecuencia cardiaca máxima es de 164, para que el ejercicio sea util debe estar a 70% de esta frecuencia; por lo tanto se requieren 114 lat/min constantes por 30 minutos para que sea útil. Debido a la obesidad que tiene sus rodillas serian lesionadas con actividades de impacto tales como correr, o bailar, por lo tanto su mejor es la natación, lagartijas y abdominales (ya que se reparte el peso y no todo queda en las rodillas).
Los beneficios de hacer esto se pueden evidenciar en "Thomas DE, Elliot EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diavetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD002968", el cual fue una revisión sistémica donde se comparó el beneficio de ejercicio contra sedentario en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El resultado fue una mejoría de la hemoglobina glucosilada en 0.6%, reducción de grasa visceral y subcutánea, disminución de triglicéridos plasmáticos.
5. Glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada, perfil de triglicéridos, BUN, urea, creatinina, examen general de orina y electrocardiograma.
6.La paciente continua con hiperglucemia, actualmente está con 1,700 mg de metformina al día, se la aumentaría hasta 2,000 al día (siendo esta la dosis máxima), debido a qsu alergia a las sulfas no se le podrá administrar sulfonilureas. El siguiente paso sería darle una tiazolinedionas, la de elección es la pioglitazona. se podría dar tambien rosiglitazona pero desde el estudio "Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. New England Journal of Medicine. 2007;356:2457-71" donde se realizó un metanálisis con 28,000 pacientes donde se encontró un aumento en riesgo cardiovascular con el uso de este medicamento.
También se podría agregar un tercer medicamento, la acarbosa, sin riesgo de tener hipoglucemias, pero con los efectos adversos gastrointestinales por este medicamento. Le pediría al paciente que regrese en un mes para valorar su respuesta.
muy buena revisión solo quisiera comentar que según el cuadro básico del IMSS y la GPC la dosis maxiMA de metformina puede ser de 2550 mg/día. Por lo demás me parece un análisis bastante completo.
EliminarParte 2:
ResponderEliminar7.Se debería agregar una estatina y un fibrato al tratamiento, la asociación que menos efectos de rabdomiolisis y daño muscular han reportado es la simvastatina con el bezafibrato. Se podría valorar la necesidad de utilizar insulina. La hiperuricemia que presenta es un tema complejo, debido a que un pequeña parte de los que hacen hiperuricemia termina con gota se considera que no se debería dar tratamiento profiláctico, sin embargo la hiperuricemia es un factor de riesgo cardiovascular y en un paciente diabético hay que disminuirlo este tipo de riesgos, por lo tanto se podría valorar la necesidad de administrar alopurinol.
8. Le iniciaría el esquema convencional, lo primero es calcular la dosis total de insulina en base al peso, el rango es de 0.2 a 0.7 U/kg. Después de dividirá al dosis total en tercios, 2/3 serán dados por la mañana y el ultimo tercio por la noche. De los dosis matutina 2/3 deben corresponder a insulina de tipo basal y el otro tercio a insulina rápida o ultrarápida. Lo mismo ocurre en las dosis nocturnas.
9. Todo paciente diabético debe de contar con glucómetro, se deben hacer 3 mediciones diarias. Al despertar, antes de la comida y dos horas después de la comida.
10. Se puede aumentar la dosis, pero el hemoglobina glucosilada nos habla directamente del mal control desde hace 3 meses. La dieta y el mal apego al tratamiento son las principales causas.
11. Para calcular la forma correcta de la escala de Framingham de debe tener los siguientes valores: edad (56 años), presión sistólica (130 mmHg), colesterol total (306 mg/dl), colesterol HDL (no se menciona, asumiendo que esta en 50 mg/dl), si esta en tratamiento para su presión arterial, fumadora (si), diabética (si), genero (femenino). Por lo tanto su riesgo a 10 años es de 31.3 % lo cual es alto.
12: Ya fueron discutidas previamente, bajar de peso, hacer ejercicio, dieta y dar educación al paciente. El dar educación tiene un efecto benéfico esta se puede comprobar en la revisión sistémica del efecto de grupo de educación en 1,532 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el resultado fue una mejor adherencia al tratamiento, cumplimiento de metas. "Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD003417".
13. Tratamiento farmacológico con las medidas previamente mencionadas.
1. Después de haber hecho una historia clínica detallada para identificar los factores de riesgo, le comentaría: Usted cuenta con factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2, como son la edad puesto que la prevalencia de la diabetes aumenta con la edad, la presencia de familiares en primer grado que presenten diabetes mellitus (en caso de que existieran), sedentarsmo, tener un índice de masa corporal >23 en mujeres, además de obesidad abdominal aumenta 42.2 veces el riesgo de diabetes; y la incidencia de diabetes en personas con glucosa alterada en ayuno (prediabetes) varía de 5 a 10%. Dentro de los factores de riesgo que pueden ser modificados, los cambios en el estilo de vida pueden ser suficientes para reducir la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 hasta en 58%; actividad física moderada (30 minutos al día al menos durante 150 minutos a la semana), perdida de peso corporal (5 al 7%), una dieta hipocalórica baja en grasas. Así mismo agregaremos metformina y suspender el habito tabáquico.
ResponderEliminar2. Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado, raza, antecedente de enfermedades cardiovasculares, esquizofrenia, diabetes gestacional, productos macrosomicos, ovario poliquistico .
3. Para llegar a un IMC en su caso se necesita la perdida de peso de aproximadamente 34 kg, por lo cual se le explicaría a la paciente que es necesario iniciar con la perdida de peso del 5 % del peso actual que sería de 5.300 kg, ayudándonos de una adecuada dieta y ejercicio, y de forma gradual de 0.5 a 1 kg por semana.
4. Se debe cambiar a corto plazo el hábito sedentario, mediante caminatas diarias. A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser de 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica de moderada intensidad (30 minutos al día). Las ventajas son la mejoría de la acción sistémica de la insulina, mejoría de la presión sistólica y aumento de la captación de glucosa por el músculo. A lardo plazo, la actividad física mantiene la acción de la insulina, el control de la glucosa, la oxidación de las grasas y disminuye el colesterol LDL.
5. Glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada HbA1c, perfil de lípidos (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, colesterol no HDL) , acido urico, creatinina, EGO, Rx de torax, electrocardiograma.
6. La metformina es el fármaco recomendado como primera elección con disminuciones entre el 1%-2% de la HbA1c y una perdida de peso de 1 a 5 kg, sin embargo debido al mal apego al tratamiento por la paciente y el largo tiempo de evolución de la diabetes, no se ha logrado llegar a las metas adecuadas. Comenzaría con una terapia combinada de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoteriapia a dosis máximas. En este caso en especifico por presencia de alergia a las sulfas el más indicado sería la pioglitazona por su perfil de seguridad más favorable.
7. Debe de iniciarse el tratamiento con insulina cuando no se llega a la meta de control glucémico (glucosa en ayubo 70-130 mg/dl, hemoglobina glucosilada <6.5%), a pesar del cambio en el estilo de vida y del uso de hipoglucemiantes orales después de tres meses. Debido al perfil lípido que presenta la paciente se iniciara manejo con estatinas ya que la disminución de colesterol total sérico reduce la mortalidad y los eventos coronarios, se puede utilizar atorvastatina a dosis de 10 mg, asi como bazafibrato para reducir triglicéridos.
8. Debera de administrarse insulina basal con análogo de insulina de acción prolongada, por el menos riesgo de hipoglucemia, así como agregar insulina de acción corta prandial cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero no la de hbA1c. Para iniciar se calcula de 0,4 0,7 UI kg/peso, 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena
ResponderEliminar9. El automonitoreo consiste en la toma de la glucosa antes de cada comida y durante la madrugada en días diferentes, después de 5 días se puede hacer una evaluación-
10. Al no lograrse las metas de HbA1c , se utiliza la insulina de acción rápida para disminuir la hiperglucemia posprandial, además de la insulina de acción prolongada; Una forma simple de dosificación consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al día y administrar dos tercios de insulina de larga duración y un tercio de insulina de acción rápida o ultrarrápida. De la cantidad de insulina de larga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la mañana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total de insulina de acción rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la mañana y un tercio por la noche.
11. Riesgo a 10 años 20.8%, riesgo a 5 años 10.3%.
12. El tratamiento no farmacológico esta integrado por habitos higiencos-dieteticos como son dieta, ejercicio, eliminación del habito tabáquico, educación acerca de la efermedad.
13. Es indispensable en este caso el uso de insulina, estatinas, fibratos y antiplaquetarios.