GPC Diagnóstico y tratamiento de la Osteoartrosis de rodilla

Femenino de 61 años de edad,  niega alérgicos o crónicos, ocupación afanadora desde hace 30 años. Refiere de 3 años de evolución gonalgia bilateral de predominio izquierdo, la cual ha ido en aumento tanto en intensidad como en frecuencia agregándose hace 18 meses rigidez matutina de 10 minutos la cual cede de forma espontánea al movilizar la articulación, notando desde hace un año crepitación al flexionar las rodillas. Refiere última exacerbación del dolor hace 7 días, acompañado de  aumento de volumen de ambas rodillas, siendo el dolor de intensidad 9/10 izquierda y 7/10 derecha, niega irradiaciones del dolor, aumento de temperatura o cambio de coloración. Acudió con facultativo el día de ayer,  quien prescribe ketorolaco intramuscular continuando vía oral así como glucosamina, le solicita radiografías de rodillas. Refiere acude para realización de las mismas y por sus medicamentos por no tener dinero. EF. Peso 82kg, talla 1.56, TA 100/66, FC 78, FR 20. Femenino alerta, hidratada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato.  Rodillas con aumento de volumen predominio izquierda, sin calor, rubor, ni aumento de la temperatura, con crepitación bilateral y cepillo izquierdo, dolor a la palpación profunda, con arcos de movilidad limitados para la flexión completa por dolor.

 

Preguntas.

 

1-      ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?

2-      ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?

3-      ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?

4-      ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?

5-      ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?

6-      ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?

 

Continuación caso clínico…

 

Tres días después regresa la paciente con sus Rx de rodillas encontrándose estrechamiento leve del espacio articular, osteofitos marginales y esclerosis leve de mesetas tibiales. Comenta el dolor persiste, ahora de intensidad 4/10, sin causarle ya limitación funcional para su trabajo y actividades de la vida diaria. A la exploración rodillas con aumento de volumen, crepitación, cepillo izquierdo, no flogosis, movilidad  con dolor a la flexión pero realizable en un 60 por ciento.

 

7-      ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?

8-      ¿Cuál sería su manejo en este momento?

9-      Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente?

10-  ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?

11-  ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?

 

GPC Diagnóstico y manejo del asma en menores de 18 años en el primer y segundo nivel de atención.

Femenino de 6 años de edad, es traída a consulta por la madre, refiere los siguientes antecedentes:  AHF madre asmática, padre con rinitis alérgica y fumador activo. APNT. Producto de la G1, embarazo normoevolutivo de término, nacida por cesárea por DCP, sin complicaciones perinatales, peso 2750g, talla 52cm, apgar 9.  Lactancia materna nula, alimentada con fórmula desde el nacimiento, ablactada a los 4 meses de edad con papillas.  Cuadro de inmunizaciones al corriente. APP. Dermatitis atópica diagnosticada a los 2 meses de edad, en manejo con fórmulas magistrales, hiperreactividad bronquial diagnosticada a los 2 años de edad.  APNP. Habitan casa tipo urbano que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, con ventilación deficiente por vecinos que crían gallinas, contacto con 2 gatos los cuales tienen acceso a la casa. Alimentación adecuada en calidad y cantidad. PA. Refiere la madre en último año su hija ha presentado infecciones de vías aéreas altas de repetición, cursando con sibilancias en últimos 3 eventos ameritando uso de inhaladores con mejoría de síntomas. Actualmente refiere tos seca nocturna 2 días a la semana, sin referir datos de dificultad respiratoria ni datos de proceso infeccioso agudo a nivel faríngeo, comenta además en la escuela el maestro de educación física le refiere en ocasiones su hija deja de realizar deporte por falta de aire.  EF. Peso 16.5kg, talla 1.10m, FC 90x’, FR 21x’, Temp. 36.5C. Femenino alerta, hidratada, adecuada coloración tegumentaria, amígdalas hipertróficas, crípticas, sin exudados ni hiperemia, narinas con hipertrofia de cornetes y mucosa pálida, sin rinorrea. Tórax sin tiraje intercostal ni disociación tóraco-abdominal, no retracción xifoidea. Campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores en este momento. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin cianosis. Piel con xerosis generalizada, liquenificación en huecos popliteos y pliegue de antebrazo.

 

 

Preguntas:

 

1-      ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?

3-      ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?

4-      ¿Qué es el IPA y en qué consiste?

5-      ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?

6-      Si fueran positivos ¿ según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?

7-      ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?

8-      ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?

9-      Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica.

Cardiopatía isquémica crónica.

Masculino de 40 años de edad, con los siguientes antecedentes: padre finado por IAM, madre con diabetes mellitus tipo 2, hermano hipertenso. Tabaquismo desde los 17 años de edad a razón de 4 cigarros al día, actualmente 2 diarios. Alcoholismo social quincenal sin llegar a la embriaguez. Hipertensión arterial sistémica de 3 años de diagnóstico en manejo con enalapril 1x2, evento coronario agudo tipo angina estable hace 2 años en tratamiento con metoprolol 50mg 1x2, ASA 1/2x1 y pravastatina 10mg 1x1. Acude a revisión mensual, actualmente niega datos de angor, disnea, cianosis, tampoco ha presentado datos de vasoespasmo. Sus laboratoriales  reportan: Glu 98, urea 30, crea 0.6, a. úrico 6, col. 320 y tgc 340. EF. Peso 100, talla 1.70, FC 60X´, FR 18X´, TEMP. 37°C. EF. Masculino alerta, hidratado, orientado, adecuada coloración tegumentaria, sin datos de descompensación hemodinámica, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, con reforzamiento de segundo ruido, abdomen blando, depresible, no doloroso, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema ni cianosis.

 

Preguntas.

 

1-      ¿Qué diagnósticos establece en el paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo para cardiopatía isquémica identifica en el paciente?

3-      Sus metas terapéuticas a lograr en este paciente son:

4-      ¿Qué estudios considera pertinente realizar en este paciente como parte de su protocolo de estudio?

5-      ¿Qué medidas no farmacológicas le indicaría al paciente?

6-      ¿Qué tratamiento farmacológico prescribiría al paciente?

7-      ¿Qué fármacos son los recomendados para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con cardiopatía isquémica crónica?

8-      ¿Cuáles son los criterios de referencia para segundo nivel?

 

GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica temprana.

Por: Dra. Cecilia Lucio de la Rosa.

Antes de iniciar este caso clínico, buenas noches compañeros de servicio social, ofrezco una disculpa en relación a la revisión de sus anotaciones realizadas en los dos casos previos, pero esta semana me pondré al corriente.

Le daré continuidad al caso clínico de la semana pasada, ahora le daremos nombre, ya que será nuestra paciente, y debemos llamarle por su nombre, nada de madre, doñita y esas cosas. La Sra. Juana, con todos sus antecedentes ya mencionados, acude a una cita subsecuente con usted, le recomiendo que escriba a lo largo de la resolución del cuestionario una nota médica que incluya lo que ya sabemos de la paciente y además las cosas nuevas. Particularmente en este cuestionario, por favor corrobore su información con otra bibliografía que debe anotar en cada respuesta que lo amerite, así como tener a la mano el archivo o documento de donde lo revisó.

Femenino de 56 años de edad. Alérgica a sulfas. Ama de casa, casada, católica, escolaridad primaria terminada, secundaria. Tabaquismo desde los 18 años, interrumpido durante la gestación, consumo máximo de una cajetilla diaria, promedio de consumo actual 10 cigarrillos diarios. Alcoholismo social, sin llegar a la embriaguez. Refiere que en 2003, presentó una hiperglucemia casual capilar de 300 mg/dl, después de los cual no siguió ningún tratamiento, siempre se sintió bien. Hace dos años, durante el último internamiento en noviembre, 2012, se reportó una glucosa de 500 mg/dl, desde entonces se encuentra en tratamiento con Metformina 850 mgs cada 12 hrs, con consumo irregular. Peso de 106 Kgs, Talla 1.64 cm, T.A. 130/85, C.A. 118 cm.

1. Según el caso previo, anote los factores de riesgo para enfermedad renal temprana (ERT) que identifica en la paciente, requiere clasificarlos en modificables y no modificables.
2. Interrogue otros factores de riesgo que no estén incluidos en la información otorgada sobre la paciente, pero que usted cree de relevancia para ERT.
3. Ya que identificó los factores de riesgo, usted le sugerirá una intervención primaria para alguno y secundaria para otros, anote cuál será su intervención y cómo se lo explicará a la paciente. Algunos de estos puntos ya los detectó en el caso previo, haga énfasis en los beneficios que se obtendrán en relación a la ERT.
4. Tomando en cuenta los paraclínicos previos, usted realiza la estatificación de la TFG, escriba como le explicará a la paciente la interpretación del resultado. Si usted logra conseguir la fórmula de la MDRD simplificada de tres elementos para ser instalada en las computadoras de la unidad, le aseguro será tomado en cuenta.
5. La paciente tomo muy en cuenta su intervención previa por tal motivo, dos años después su peso es de 78 Kgs, total soñar no cuesta nada, ¿no cree? Además acude con un resultado de laboratorio de esa fecha con una creatinina de 0.9, un EGO con ph 5, densidad 1022, proteinuria 100 mg/dl, hematuria 50 mg/dl, sin datos de infección. Estadifique nuevamente la TFG, que le dicen estos laboratorios, que acciones tomará con la paciente, incluyendo tratamiento farmacológico y no farmacológico, además quiero saber si usted la referiría asegundo nivel de atención, ¿por qué y con quién?.
6. De acuerdo a lo anterior, indique cuánto es el deterioro estimado por envejecimiento renal y cuánto el estimado por diabetes que se calcula para esta paciente. Anote su bibliografía.

  

GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Por: Dra. Cecilia Lucio

Femenino de 56 años de edad. Alérgica a sulfas. Ama de casa, casada, católica, escolaridad primaria terminada, secundaria. Tabaquismo desde los 18 años, interrumpido durante la gestación, consumo máximo de una cajetilla diaria, promedio de consumo actual 10 cigarrillos diarios. Alcoholismo social, sin llegar a la embriaguez. Refiere que en 2003, presentó una hiperglucemia casual capilar de 300 mg/dl, después de los cual no siguió ningún tratamiento, siempre se sintió bien. Hace dos años, durante el último internamiento en noviembre, 2012, se reportó una glucosa de 500 mg/dl, desde entonces se encuentra en tratamiento con Metformina 850 mgs cada 12 hrs, con consumo irregular. Peso de 106 Kgs, Talla 1.64 cm, T.A. 130/85, C.A. 118 cm.

1. Según el caso previo, si a la paciente se le hubiera diagnosticado una glucosa en ayuno alterada, por supuesto años antes del diagnóstico de diabetes, ¿cómo se hubiera podido intervenir en su evolución?. Escriba el dialogo con el que usted le explicará dicha intervención.
2. ¿Qué otros factores de riesgo le preguntaría a la paciente?.
3. ¿Cuánto peso tendría que perder la paciente para tener un IMC normal?, usted le sugerirá una pérdida razonable, o la atormentará diciéndole los “millones” de kilos que le sobran, sino un porcentaje de manera inicial, ¿cómo se lo explicará?, con la finalidad de que sea una meta alcanzable, no irreal.
4. ¿Qué ejercicio y cómo se lo indicará a esta paciente?, ¿que beneficios obtendrá?, escriba la explicación que le dará.
5. ¿Qué paraclínicos le solicitará a la paciente?,  recuerde que estamos en primer nivel.
6. En su visita en la consulta externa presenta una glucosa en ayuno de 244 mg/dl, que indicaciones farmacológicas le dará a la paciente, justifíquelo, y en ¿cuánto tiempo la revalorará?.
7. A los cuatro meses de haber iniciado su tratamiento presenta los siguientes laboratorios: Glucosa en ayuno 189, Hb A1c 9.4, Urea 22.4, Creatinina 0.6, Ácido Úrico 7.8, Colesterol Total 306, triglicéridos 384; EGO ph 5, Densidad 1020, sin proteinuria o hematuria, glucosuria 1000 mg/dl, sin datos de infección. ¿Qué modificaciones realizará al tratamiento?.
8. Si pudiera iniciar insulina ¿cómo lo haría?.
9. Diseñe un formato para el automonitoreo del paciente, justifíquelo.
10. De no lograr las metas de Hb A1c, que modificaciones en relación a la insulina realizará.
11. Calcule el riesgo Cardiovascular según la escala de Framingan.
12. ¿Qué indicaciones no farmacológicas le dará al paciente?
13. ¿Qué incluirá cómo tratamiento integral de su paciente?
14. Realice un cuadro comparativo de los diferentes grupos de fármacos que se utilizan como tratamiento para diabetes, incluyendo insulinas, incluirá, fármacos representantes, mecanismo de acción, dosis mínima y máxima, efectos adversos más frecuente, así como sus contraindicaciones.