Caso clínico 1.
Femenino de 64 años de edad,
diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, niega alérgicos, con
antecedente de pielonefritis hace 4 meses, recibió manejo con ampicilina 500mg
cada 12 horas por 10 días. En esta ocasión acude a control mensual de
enfermedad crónica, refiere no ha presentado polis. Comenta de 3 días de evolución
disuria, polaquiuria y fetidez urinaria, niega fiebre, nausea o vómito
acompañante. Trae paraclínicos del 29 de enero:
glucosa 82, creatinina 0.8, ácido
úrico de 7.2, colesterol 167, triglicéridos 117. Examen general de orina
ph 5, densidad 1015, glucosuria una cruz, proteínas negativas, leucocitos 5 por
campo, cilindros 2 x campo, nitritos 3 x campo. EF Peso 72kg, talla 1.62m, FC 80, FR 19, TA
140/80. Temperatura 36.3C. Alerta, hidratada, adecuada coloración tegumentaria,
campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad,
abdomen globoso por panículo adiposo, blando, depresible, puntos ureterales
superior y medio izquierdos positivos, giordanos negativos, peristalsis
normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin
edemas, pies sin úlceras. sensibilidad conservada. Engrosamiento de uñas de
ortejos primeros con coloración amarillenta.
Preguntas.
1- ¿Cuál es el diagnóstico de la
paciente? Sustente su respuesta.
2- ¿Le solicitaría a la paciente
algún estudio complementario? Si su respuesta es afirmativa ¿cuál?
2- ¿Qué medidas no farmacológicas
le indicaría a la paciente?
3- ¿Qué tratamiento farmacológico
establecería en la paciente?
4- ¿Qué factores de riesgo
detecta en la paciente?
5-¿Qué opina del tratamiento
previo instaurado en la paciente?
6-En infecciones urinarias agudas
¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel de atención?
1. infeccion aguda de tracto urinario bajo, debido a que presenta dos sintomas representativos como la disuria y polaquiuria, referir tres dias de inicio y ausencia de otros sintomas que indicquen complicacion o infeccion alta.
ResponderEliminar2. No
3. aumentar la ingesta de liquidos, evitar la retencion voluntaria de orina, tomar jugo de arandano para acidificar la orina.
4. antecedente de pielonefritis, ser portadora de DM2
5. No es el tratamiento de eleccion de debido a la resistencia que se ha demostrado.
6. recurrencia persistente, recaidas frecuentes, resistencia bacteriana a farmacos de primer nivel, pielonefritis con datos de respuesta inflamatoria sistemica o presencia de nuevos siontomas en 72 horas o menos.
Tratamiento farmacologico. El caso clinico no menciona algun tipo de alergia a medicamentos asi que el tratamiento de eleccion seria TMP/SMZ 160/800 mg cada 12 horas por 3 días ya que se ha visto que no hay una diferencia si se prolonga por mas dias el antibiotico.
EliminarCompletamente de acuerdo con mi compañera, me pareció una revisión muy concreta y acertada del diagnostico y manejo de una infeccion de vias urinarias.
Eliminar1. Infeccion de vias urinarias bajas complicada. La presencia de poliaquirua, disuria y fetidez urinaria hacen el diagnostico clinico de infeccion de vias urinarias. La ausencia de dolor en region lumbar o abdominal (debido a los puntos ureterales) inclinan la sospecha a una infeccion de vias bajas.
ResponderEliminar2.El diagnostico de este padecimiento es en su mayoria clinico, el uso del examen general de orina es para sustentalrla de forma bioquimica. en este caso debido a lo claro del caso no esta indicado el uso de mas laboratorios.
3. De acuerdo con la IDSA (Infectious Diseases Society of America) en "Guideline for antimicrobial treatment of acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women." se refiere que el tratamiento de eleccion farmacologico es un esquema de quinolonas o trimetropim-sulfametoxazol por 3 dias si los sitnomas llevan menos de 1 semana. Sin embargo debido a que la paciente presenta diabetes su infeccion de vias urinarias es clasificada como complicada (esto aplica para: diabetes, hombres, pediatricos, malformaciones renoureterales e inmunocomprometidos) por lo tanto el tratamiento sera mas intenso; en el caso de las infecciones de vias urinarias bajas no complicadas el tratamiento es con ciprofloxaciono 250mg cada 12 horas. En el de la complicada si se quiere dar ciprofloxacino se recomienda inyectable 400mg cada 12 horas o para usar via oral levofloxacino 250mg cada 24 horas.
El uso del jugo de arandano es discutible, de acuerdo con la literatura la ingesta de 300ml es suficiente para reducir la bacteruria en una infeccion; sin embargo existe un estudio de tipo revision sistemica con evidencia tipo A "Jepson RG.Mihaljevic,CraigJ. Cranberries for treating urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD001322"donde no se encontro evidnecia de mejora con el uso de jugo de arandano. Otro estudio de revision sistemica, del mismo grupo que el previo, concluyo que el jugpo de arandano reduce la freceuncia de infecciones de vias urinarias en un perido de 12 meses comparandolo contra un placebo "Jepson RG. Mihaljevic L,Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 2".
4. Diabetes mellitus, senectud infecciones de vias urinarias previas.
5. Mala eleccion para el tratamiento de una pielonefritis, el unico betalactamico considerado para el tratamiento de pielonefritis es la cefixima. En el caso de vias urinarias se pued eusar ampicilina solo si se tiene demostrado infeccion por cocos gram positivos.
6. De acuerdo con la Guia de practica clinica: cistoureteritis recurrente, hematuria persistente, resistencia a farmacos en primer nivel, pielonefritis con datos de respuesta inflamatoria sistemica, presnecia de sonda y que no responda la primer tratamiento.
Me pareció una revisión muy completa, fue una buena aportación. La información adicional que se incluyó sobre artículos y otras guías complementa y corrobora los datos en la guía de practica clínica "diagnostico y tratamiento de la infección aguda, no complicada del tracto urinario de la mujer".
Eliminar1. Infección de Vías Urinarias bajas; ya que presenta tres días de evolución con disuria, polaquiuria y fetidez urinaria, (si hay dos o más síntomas la probabilidad de IVU es del 90%). El resultado del examen general de orina lo apoya, puesto que presenta nitritos positivos, leucocitos de 5 por campo (en mujeres sanas se encuentran menos de 5 leucocitos por campo). No presenta síntomas que demuestren que la infección sea de vías urinarias altas.
ResponderEliminar2. No
3. Mantener una adecuada higiene, ingerir acidificantes de la orina como jugo de arandano, mantener niveles controlados de glucosa sanguínea ya que, las concentraciones altas de glucosa en la orina alteran la función fagocítica de los polimorfonucleares, evitar medicamentos alcalinizantes de la orina.
4. El tratamiento de primera elección es TMP/SMZ 160/800 mg cada 12 horas por 3 días, o como segunda elección nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas por 7 días.
5. Mujer (la longitud de la uretra es más corta y hay una mayor predisposición a infección), Diabetes Mellitus tipo 2, antecedente de pielonefritis.
6. Se ha demostrado una gran resistencia de ampicilina en caso de pielonefritis, por lo cual considero que es una mala elección de tratamiento.
7. Cistouretritis recurrente, recaidas frecuentes, hematuria persistente, pielonefritis con respuesta inflamatoria sistemica.
De la información aportada, destaca algo que el resto pasamos por alto dentro de los factores de riesgo: ser mujer (debido a la anatomía); y que incluso se incluye dentro de los factores en la guía de practica clínica.
EliminarFelicidades a mi compañera Noemi por haber recalcado el punto básico de anatomia; tal como Areli lo mencionó.
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarRESPUESTAS.
ResponderEliminar1- Infección de vías urinarias bajas recurrente. La presencia de poliaquirua, disuria y fetidez urinaria hacen el diagnostico clínico de infección de vías urinarias.
2.El diagnostico de este padecimiento es en su mayoría clínico, la presencia de 2 o más síntomas clásicos de infección de vía urinaria tienen mayor sensibilidad que el urocultivo y el examen con tira reactiva. La GPC indica que ante un cuadro clásico de infección urinaria no se recomienda realizar prueba diagnóstica, habrá que iniciar tratamiento.
3. Trimetoprim/sulfametoxazol 160/80 2 veces al día por 3 días. Según la GPC las quinolonas no deben utilizarse para tratamiento empírico ya que se favorece el desarrollo de resistencias.
4. Diabetes mellitus, edad, sexo e infección de vía urinaria previa. Factores de riesgo en general se agregan sobrepeso e hiperuricemia.
5. Mal tratamiento, según GPC el recomendado es ciprofloxacino 500mg cada 12 horas por 14 días.
6. De acuerdo con la GPC: cistouretritis recurrente, hematuria persistente, resistencia a fármacos en primer nivel, pielonefritis con datos de respuesta inflamatoria sistémica, presencia de sonda vesical y que no responda al primer tratamiento.
Gracias por sus aportaciones.
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